Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

В первой стадии заболевания выпадение прямой кишки может быть скрытым и, клинические проявления выпадения могут оставаться незамеченными, или выпадение может быть незначительным по длине (до 5 см; выпадение небольшого участка слизистой оболочки прямой кишки происходит при дефекации или при сильном натуживании (при запорах, кашле, чихании и пр.). После дефекации или при прекращении натуживания, при перемене положения и при сжимании сфинктера выпавший участок уходит обратно. В других случаях имеется опускание и выпадение анального отдела. Выпадающая на небольшом участке слизистая оболочка не изменена или изменена незначительно.

При второй стадии появляется расслабление мышцы, поднимающей задний проход и наружный сфинктер, как следствие выпадения прямой кишки. Постепенно увеличиваются размеры выпадения прямой кишки (6-12 см), к которому присоединяется выпадение всех слоев ее, кишка самопроизвольно не вправляется, и больному приходится вправлять ее самому.Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

Третья стадия характеризуется дальнейшим увеличением размера выпадающей прямой кишки (свыше 12 см) до тяжелой степени; вправленная кишка при малейшем натуживании и даже при ходьбе снова выпадает. Расслабление леваторов и сфинктера продолжает увеличиваться; появляется недостаточность последнего, и больные с трудом удерживают кал и газы. Больным приходится часто вправлять выпавшую кишку.

В четвертой стадии положение больного ухудшается в связи с тем, что размер выпадающей кишки увеличивается до 15-20 см. Вправление кишки не достигает цели, она все время выпадает, больной становится беспомощным, вынужден все время лежать. Может присоединиться осложнение в форме катарального проктита или проктосигмоидита с переходом в катаралыно-язвенный воспалительный процесс.

Выделяются слизь, гной, появляется кровотечение; патологические выделения загрязняют белье и, раздражая кожу промежности и заднепроходного отверстия, вызывают зуд. В этой стадии заболевания больные легко соглашаются на операцию.

Если выпадение прямой кишки продолжается длительное время, сопутствующий ему проктит или проктосигмоидит с гиперплазией слизистой оболочки приводит к полипо-подобным разрастаниям.

Лечение заболевания

При выпадении прямой кишки может проводиться консервативное и оперативное лечение:

  1. Консервативное лечение — применяется на начальных стадиях заболевания, у детей и пожилых людей, при наличии противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. При выпадении кишки легкой степени достаточно устранения факторов, предрасполагающих к появлению заболевания (кашля, запоров, поносов). Проводится лечение воспалительных заболеваний промежности. Используются методы, направленные на укрепление мышц тазового дна, такие как массаж, физиотерапевтическое лечение, электростимуляция, лечебная физкультура. Назначается диетотерапия, подразумевающая употребление продуктов, богатых клетчаткой, витаминотерапию. Используются специальные поддерживающие приспособления, предотвращающие выпадение кишки. На начальной стадии заболевания применяется инъекционный метод, основанный на введении в параректальную клетчатку раствора этанола.
  2. Хирургическое лечение — при лечении выпадения прямой кишки применяется множество операций. Часто выполняется операция Зеренина-Кюммеля, заключающаяся в фиксации стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника. Также может использоваться фиксация сигмовидной кишки к апоневрозу косой мышцы живота. Данные операции могут выполняться и лапароскопическим методом во избежание травмирующих полостных доступов. При этом также используются синтетические материалы, например пропиленовая сетка, с помощью подшивания которой к прямой кишке укрепляется тазовое дно. Также используется ряд оперативных вмешательств, направленных на укрепление стенки прямой кишки и мышцы, поднимающей задний проход. При выпадении прямой кишки эффективными оказываются оперативные вмешательства по сужению отверстия заднего прохода с помощью формирования суживающего кольца из ауто- и аллотрансплантантов. При неэффективности менее травмирующего лечения используется резекция нижней части выпадающей прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода.

Диагностика заболевания

Выпадение прямой кишки распознается на основании осмотра пациента проктологом, проведения функциональных проб и инструментальных исследований (ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, дефектографии, манометрии и др.)

При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара ярко-красного либо синюшного оттенка с наличием в центре щелевидного или звездчатого отверстия.

Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость при контакте. Вправление выпавшей кишки приводит к восстановлению кровотока и нормального вида слизистой.

Если выпадение прямой кишки на момент осмотра не определяется, пациенту предлагают натужиться, как при дефекации.

Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие полипов.

С помощью эндоскопического обследования (ректороманоскопии) легко выявляется кишечная инвагинация и наличие солитарной язвы на передней стенке прямой кишки.

Проведение колоноскопии необходимо для выяснения причин выпадения прямой кишки — дивертикулярной болезни, опухолей и т. д.

При выявлении солитарной язвы выполняется эндоскопическая биопсия с цито-морфологическим исследованием биоптата для исключения эндофитного рака прямой кишки.

Посредством ирригоскопии определяется наличие анатомических (долихосигмы, инвагинации) и функциональных изменений в толстой кишке (колостаза, нарушения пассажа бария). Степень ректального пролапса уточняется в ходе проведения дефектографии — рентгенокотрастного исследования, при котором рентгеновские снимки выполняются в момент симуляции акта дефекации.

При проведении аноректальной манометрии оценивается функция мышц, окружающих прямую кишку и их участие в процессе дефекации.

Женщинам с выпадением прямой кишки показана консультация гинеколога с осмотром на кресле.

Цены

ЗаболеваниеОриентировочная цена, $

Цены на обследование при раке желудка 5 730
Цены на диагностику болезни Крона 3 560 — 4 120
Цены на диагностику рака желудочно-кишечного тракта 4 700 — 6 200
Цены на диагностику гепатита С 5 700 — 6 300
Цены на лечение рака фатерова соска 81 600 — 84 620
Цены на лечения рака прямой кишки 66 990 — 75 790
Цены на лечение рака поджелудочной железы 53 890 — 72 590
Цены на лечение рака пищевода 61 010 — 81 010
Цены на лечение рака желчного пузыря 7 920 — 26 820
Цены на лечение неспецифического язвенного колита 5 670
Цены на лечение рака желудка 58 820
Цены на диагностику и лечение желчнокаменной болезни 9 000 — 11 950
Цены на лечение гастроэнтерологических заболеваний 4 990 — 8 490
Цены на диагностику болезни Крона 5 730 — 9 590
Цены на лечение вирусного гепатита С и В 5 380 — 7 580
Цены на лечение рака желудочно-кишечного тракта 4 700 — 6 200

Решение проктологических проблем в израильских клиниках обходится в среднем на 40% дешевле, чем в медучреждениях Западной Европы и США, предоставляющих медицинские услуги аналогичного уровня. На адекватность ценника здешних больниц влияет внушительный объем государственной помощи и контроль тарифов со стороны израильского Министерства здравоохранения.

Стоимость лечения того или иного проктологического заболевания зависит от его характера, сложности, стадии развития, наличия у пациента сопутствующих патологий и от общего состояния его здоровья.

Среди факторов, влияющих на цену, – уровень клиники, авторитет и опыт лечащего врача, используемые лечебно-диагностические методы, примененные медикаменты и многое другое.

Предварительную стоимость можно узнать в рамках бесплатной консультации с представителем выбранного израильского медцентра: он изучит проблему, вместе с врачом составит примерный перечень необходимых обследований и возможный лечебный план, после чего сориентирует по общей сумме. Окончательная цена станет известна уже после прохождения всех диагностических процедур непосредственно в клинике и утверждения врачом терапевтической программы.

Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

Источник: https://israel-clinics.guru/diseases/vypadenije_pr_amoj_kishki_rektal_nyj_prolaps_/

Выпадение прямой кишки: 14 причин, 4 стадии, 5 частых симптомов, 9 способов борьбы с заболеванием

Выпадение прямой кишки, или ректальный пролапс (prolapsus recti), — это заболевание, которое характеризуются полным или частичным нахождением прямой кишки за пределами анального кольца. Данное состояние может встречаться абсолютно в любой возрастной группе, но наиболее часто диагностируется в возрасте до 4 лет в связи с анатомическими особенностями детского кишечника, у пожилых и людей в возрасте 20 — 40, особенно представителей мужского пола (70% случаев).

Длина выпавшего сегмента может достигать 20 и более сантиметров.

Заболевание обычно для человека опасности не представляет, но сопровождается весьма изнурительными и пугающими проявлениями.

Коротко о прямой кишке

На самом деле она является не совсем прямой, так имеет целых два изгиба — промежностный и крестцовый.

Также выделяют три отдела:

  • анальный;
  • самый широкий и длинный участок — ампулярный;
  • надампулярный.

Стенка органа представлена тремя слоями:

  • слизистым, покрывающим внутреннюю часть и имеющим бокаловидные клетки, продуцирующие защитную слизь;
  • мышечным, состоящим из продольных и циркулярных волокон, особенно развитых в области наружного и внутреннего сфинктеров — мышечных образований, способных удерживать каловые массы;
  • подслизистым, в котором располагаются одиночные лимфатические фолликулы — скопления лимфоидной ткани.

На небольшом протяжении также присутствует серозная оболочка. Длина органа может достигать 18 сантиметров. Главными функциями является удержание и выделение каловых масс.

При различных заболеваниях, например, ректальном пролапсе, сила сфинктеров прямой кишки уменьшается, примерно, в 4 раза.

У женщин перед прямой кишкой оболочка брюшной полости (брюшина) образует карман, ограниченный маткой и задней стенкой влагалища, по бокам которого располагаются довольно прочные прямокишечно-маточные мышцы, которые дополнительно упрочняют положение прямой кишки и предотвращает её от выпадения.

При ректальном пролапсе в процесс вовлекаются все слои прямой и реже часть сигмовидной кишки.

Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

Почему случается выпадение?

Выпадение кишки может возникать при следующих состояниях:

  • заболеваниях, протекающих с длительными запорами (40% случаев), например, проктит, парапроктит, дивертикулит, сигмоидит (воспалительные патологии прямой кишки, параректальной клетчатки, мешковидного выпячивания кишечника и сигмовидной кишки);
  • работе, связанной с поднятием тяжестей (37%);
  • травмах спинного мозга или позвоночника (13%), которые могут возникать, например, при падении с высоты, сильном ударе в область крестца;
  • тяжёлых длительных родах (7%);
  • частых поносах (3%).

Также выпадение может случаться при предшествующих оперативных вмешательствах в области кишечника и некоторых неврологических заболеваниях.

Пролапс прямой кишки формируется при следующих анатомических особенностях кишечника и таза:

  • удлинённой сигмовидной кишке — долихосигме;
  • слабости сфинктерного аппарата;
  • вертикальном расположении копчика и крестца;
  • расхождении краёв мышцы, поддерживающей задней проход — диастазе или её слабости;
  • слишком глубоком прямокишечно-маточном углублении у женщин.

Очень важным моментом является повышение внутрибрюшного давления, которое может развиваться при:

  • некоторых заболеваниях, сопровождающихся упорным длительным кашлем (коклюш, трахеит, пневмония, бронхит);
  • вынужденном натуживании при попытке мочеиспускания или дефекации при аденоме предстательной железы, фимозе (сужение крайней плоти полового члена), опухолях или полипах прямой кишки;
  • родовой деятельности при многоплодии, крупном плоде или узком тазе.

Ректальный пролапс всегда предшествует инвагинации кишечника — внедрение одной части органа в другую.Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

Клиническая картина

Опущение прямой кишки симптомы и лечение у женщин и мужчин имеет практически схожее.

Наиболее часто предъявляются следующие жалобы:

  • на ноющие или тянущие боли в области заднего прохода, усиливающиеся после физической работы, акта дефекации;
  • чувство инородного тела в анусе;
  • ложные позывы к опорожнению — тенезмы;
  • недержание газов или кала;
  • при травмировании слизистой оболочки наличие в кале примесей слизи и крови.

Симптоматика развивается постепенно, первое выпадение зачастую случается при резком натуживании при дефекации или подъёме тяжести. Болевой синдром может быть настолько выражен, что пациент теряет сознание.

Связан он с натяжением брыжейки (специфической структуры, образованной брюшиной) прямой кишки, расположенной в её верхней части.

Опущение кишечника симптомы у женщин имеет одинаковые, за исключением одной отличительной особенности — возможного совместного выпадения матки.

При тяжёлом течении патологии возможно развитие таких осложнений, как кишечная непроходимость, ущемление выпавшего участка с его последующим некрозом, перитонит, выраженное нарушение психоэмоционального фона.Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

Стадии развития заболевания

В своём развитии ректальный пролапс проходит ряд стадий:

  • I — начальная. Слизистая оболочка незначительно выворачивается, обычно после акта дефекации. Прямая кишка обратно возвращается самостоятельно, при осмотре её внешний вид без изменений;
  • II — субкомпенсации. Слизистая опускается, в исходное положение приходит медленно, с незначительным кровотечением;
  • III — субкомпенсации. Прямая кишка способна выпадать при чихании, кашле, любой физической нагрузке, возникает недержание кала и газов, кровотечения учащаются, формируется её травмирование в виде эрозий и участков некроза (омертвения). Внутренний и внешний сфинктеры значительно ослаблены. Орган после пролапса приходится вправлять при помощи пальцев;
  • IV — декомпенсации. Выпадение происходит даже при попытке принять вертикальное положение. Пролабируют даже участки сигмовидной кишки. В слизистой оболочке происходят некротические изменения, вправление возможно только с большим трудом. Характерна полная недостаточность сфинктерного аппарата.

Кроме того, различают различные типы выпадения:

  • слизистой оболочки;
  • всех слоёв;
  • внутреннюю инвагинацию;
  • выход наружу инвагинированной области.

Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

Диагностика

При появлении симптомов ректального пролапса можно обратиться к врачу колопроктологу или хирургу.

Диагностика при выпадении прямой кишки трудностей не составляет.

Выпавший участок выглядит как цилиндр или конус, с щелевидным отверстием в центре, синюшного или ярко-красного цвета, при дотрагивании может кровоточить.

Дифференцируют данное состояние с выпадением геморроидальных узлов, полипами или опухолями прямой кишки.

Для уточнения диагноза проводят инструментальные методы исследования:

  • ректороманоскопию — для обнаружения внутренней инвагинации и оценки состояния слизистой оболочки;
  • ирригоскопию — позволяет выявить нарушение проходимости, удлинение сигмовидной кишки, наличие опухолей или полипов;
  • дефекографию — помогает определить степень пролапса;
  • колоноскопию — для более детального выявления причины, приведшей к выпадению кишки;
  • аноректальную манометрию — для оценки состояния мышц тазового дна.

Лечение ректального пролапса. Когда нужна операция?

Если произошло выпадение прямой кишки, лечение имеет ряд особенностей. Консервативные методы могут быть эффективными, если заболевание длится менее 3 лет.

Применяются:

  • специальные упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна. Например, лёжа на спине необходимо согнуть ноги в коленном суставе и подвести стопы к ягодицам. Затем поднять лопатки и с усилием втянуть живот и ягодицы, не задерживая при этом дыхание. Повторить нужно около 20 раз;
  • специальные диеты в зависимости от стула (закрепляющие, послабляющие);
  • электростимуляция мышц;
  • применение склерозирующих средств, способных временно закреплять слизистую оболочку.

Выпадение прямой кишки лечение в домашних условиях имеет весьма несложное.

С этой целью могут быть использованы:

  • паровые ванны с корой дуба, ромашкой и листьями дурмана;
  • клизмы с целебными травами — фенхелем, лапчаткой и душицей;
  • ванночки с эфирными маслами лаванды, розмарина, можжевельника;
  • припарки из сока айвы.

Чтобы избежать усугубление ректального пролапса, перед использованием народных методов лечения необходимо проконсультироваться со специалистом.

При неэффективности данных методов и при III и IV стадии заболевания применяются хирургические способы лечения.

В настоящее время могут использоваться:

  • отсечение (резекция) выпавшего участка прямой кишки с последующим укреплением мышечной стенки;
  • пластика анального канала и мышц путём пришивания и фиксации специальными синтетическими материалами мышц-леваторов к прямой кишке;
  • резекция толстой кишки — при долихосигме или наличии некротизированных участков;
  • фиксация конечного отдела (ректопексия) путём подшивания к связкам крестца или позвоночника.

Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

Как предотвратить выпадение прямой кишки?

Для профилактики пролапса, особенно пациентам из группы риска, важно соблюдать следующие рекомендации:

  • своевременно лечить заболевания, сопровождающиеся кашлем;
  • избегать чрезмерных физических усилий;
  • выполнять зарядку для поддержания тонуса мышц тазового дна;
  • устранить хронические запоры всеми возможными способами;
  • при появлении симптомов пролапса стоит незамедлительно и без стеснений обратиться к специалисту.

Полного устранения ректального пролапса при помощи оперативных методов лечения в настоящее время можно добиться в более чем 75% случаев, при применении консервативной терапии процент успешных выздоровлений гораздо меньше. Для стойкого положительного эффекта необходимо контролировать питание и соблюдать положенный режим.

Источник: https://UstamiVrachey.ru/proktologiya/vypadenie-pryamoj-kishki

Выпадение прямой кишки: причины, симптомы и лечение в статье флеболога Хитарьян А. Г

Ректальный пролапс — частичное или полное выпадение прямой кишки за пределы ануса.

Выпадение может быть внутренним или в виде инвагинации прямой кишки, под которой понимают внедрение вышележащего участка кишечника в нижележащий, но не выходящее через анальное отверстие.

В подавляющем большинстве случаев данное заболевание является полиэтиологичным, т. е. причин возникновения несколько, и их сочетание приводит к выпадению.

Среди причин развития принято выделять неконтролируемые:

  • наследственность;
  • нарушение формирования кишечной стенки;
  • нарушение формирования нейроиннервации кишечника.

И контролируемые:

  • нарушения мышечного слоя прямой кишки;
  • повышение внутрибрюшного давления.

Часто заболевание связано и с наличием длительно существующих нарушений акта дефекации, травматических или иных приобретенных нарушений иннервации кишечника, заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем в течение продолжительного времени, тяжелой физической активностью,[4] а также многоплодной беременностью и различными гинекологическими факторами.

Зачастую диагностирование данного заболевания не представляет сложностей, если речь идет о наружном ректальном пролапсе. При данном состоянии больные жалуются на чувство инородного тела и неполного опорожнения. Явным признаком является выпячивание кишки через задний проход.[5]

Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

Также больные в некоторых случаях отмечают необходимость ручного вправления, после чего наступает облегчение. При внутренней инвагинации больные, как правило, предъявляют жалобы на затрудненную дефекацию, боли, выделение слизи и крови, необходимость введения пальцев через анальное отверстие.

Вышеуказанные причины приводят к ослаблению мышечно-связочного аппарата прямой кишки, а также мышц тазового дна и промежности и вместе с повышением внутрибрюшного давления приводят к перемещению слоев кишечной стенки друг относительно друга, вызывая наружное или внутреннее выпадение.

  • В ГНЦК создана классификация выпадения прямой кишки, используемая большинством отечественных специалистов.[7][8] В данную классификацию входит 3 стадии в зависимости от условий, которые привели к выпадению:
  • 1-я стадия — во время опорожнения кишечника;
  • 2-я стадия — при физической активности;
  • 3-я стадия — выпадение при ходьбе.
  • Помимо стадий, данная классификация описывает степень компенсации мышечного аппарата тазового дна:
  • компенсации — самопроизвольное вправление при помощи сокращения мышечного аппарата тазового дна;
  • декомпенсации — для вправления необходимо ручное пособие.
  1. Кроме того, данная классификация описывает степень недостаточности анального сфинктера:
  2. 1-я степень — невозможность удерживать кишечные газы;
  3. 2-я степень — невозможность удерживать жидкую часть стула
  4. 3-я степень — невозможность удерживать любые каловые массы.
  5. Иностранные специалисты придерживаются Оксфордской классификации, основанной на результатах рентгенологического исследования. В данной классификации выделяют:
  6. 1. высокая ректальная инвагинация;
  7. 2. низкая ректальная инвагинация;
  8. 3. высокая анальная инвагинация;
  9. 4. низкая анальная инвагинация;

Самым опасным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшего участка кишки. Как правило, при выпадении прямой кишки ущемление происходит при несвоевременном вправлении или при попытке грубого вправления.

При ущемлении отмечается наличие нарастающей ишемии, развитие отека, в связи с чем вправить выпавший участок становится всё сложнее.

При несвоевременном обращении за специализированной медицинской помощью может возникнуть некроз (омертвение) ущемленного участка.

Еще одним осложнением при частом выпадении прямой кишки является образование солитарных язв, которое связано с нарушением трофики кишечной стенки. Длительно существующие язвы могут приводить к кровотечениям, перфорациям и т. д.

Как правило, диагностика ректального пролапса не составляет особых трудностей. Если при ректальном осмотре видимого выпадения не выявляется, но при этом больной настаивает на выпадении, то его располагают в коленно-локтевую позу и просят натужиться.

В некоторых случаях выпадение прямой кишки можно принять за выпадение геморроидальных узлов.

Наличие концентрического характера складок будет говорить о выпадении прямой кишки, тогда как при выпадении геморроидальных узлов расположение складок будет радиальным.

«Золотым стандартом» в обследовании колопроктологических больных является рентгенологическая дефекография.[10][11] Данное исследование проводят при помощи рентген-контрастного вещества, которым заполняется просвет прямой кишки.

Результаты проведенного исследования оцениваются, исходя из положения контрастированной кишки от лонно-копчиковой линии в покое и при натуживании. Выполнение дефекографии также позволяет выявить у больных ректо-, сигмо- и цистоцеле.

При внутренней инвагинации важное значение имеет ректороманоскопия, выполнение которой позволяет выявить наличие избыточных складок слизистой и заполнение просвета ректоскопа кишечной стенкой.

Ректороманоскопия также позволяет выявить язвенные дефекты слизистой, отличительными особенностями которых является гиперемия участка слизистой с белым налетом. Примерно у половины больных отмечается изъязвление язвы, у четверти — полиповидные разрастания.

 

При ректальном пролапсе и тем более внутренней инвагинации одним из ведущих методов лечения является хирургический, однако на начальных стадиях курс лечения нужно начинать с консервативных мероприятий. Основными направлениями терапии является нормализация стула и пассажа кишечного содержимого.

С этой целью первым этапом назначаются диета, богатая клетчаткой, а также обильное питье. Следующим этапом является назначение слабительных препаратов, увеличивающих объем калового содержимого, а также усиление перистальтики кишечника. Широкое распространение получили лекарственные препараты семян подорожника, например «Мукофальк».

Последний назначают по 1 пакетику или 1 чайной ложке до 5-6 раз в сутки.

К консервативным методам лечения ректального пролапса относят и методы нейростимуляции. К таким методам относится БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция. Данная терапия направлена на нормализацию иннервации. Метод биологической обратной связи основан на моделировании нормальных режимов работы мышц промежности и тазового дна.

Методика представляет собой визуализацию сигналов от датчиков, расположенных в прямой кишке и на коже промежности. Данные выводятся на монитор или в виде аудиосигнала. Пациент, в зависимости от режима или запланированной программы, волевым усилием способен контролировать сокращения мышц.

Регулярные процедуры позволяют получить положительный эффект у 70% больных с нарушением иннервации мышц тазового дна. Методика тибиальной нейромодуляции заключается в стимуляции тибиального нерва с целью укрепления мышц промежности и анального сфинктера. Два электрода устанавливаются на область медиальной лодыжки.

Импульсы подаются с периодами расслабления и напряжения.

Консервативные методы утрачивают свою эффективность при дальнейшем развитии заболевания. В этих случаях необходимо прибегать к хирургическим методам коррекции. Все хирургические вмешательства в зависимости от доступа подразделяются на промежностные и трансабдоминальные, которые, в свою очередь, можно разделить на открытые и лапароскопические.

Несмотря на положительный эффект консервативных методов лечения, наиболее эффективным является применение хирургических методов коррекции ректального пролапса.[14] В настоящее время в мировой практике описано множество методик оперативного лечения выпадения прямой кишки.

Все описанные методики возможно разделить в зависимости от применяемого доступа через промежность или через брюшную полость. Промежностные варианты лечения более предпочтительны для больных с имеющейся тяжелой сопутствующей патологией, поскольку такие операции менее травматичны.

Наряду с меньшей травматичностью, стоит отметить высокую частоту рецидивов, а также послеоперационных осложнений.

Среди промежностных вмешательств выделяют такие операции, как:

  • Делорма;
  • Альтмеера;
  • Лонго.

Суть операции по Делорма заключается в том, что слизистый слой рассекают по всей окружности на два сантиметра проксимальнее гребешковой линии. Далее после препаровки от подлежащего слоя иссекается выпадающий участок. На мышечный слой накладываются швы в продольном направлении для создания валика, после чего ушивается слизистый слой.

Преимущества данной операции в небольшой травматичности и достоверном повышении функции анального сфинктера, что ведет к улучшению функцию удержания компонентов кала.

Однако, исходя из данных различных исследований, встречаемость рецидивов выше, чем при операциях через брюшную полость, а частота осложнений, таких как острая задержка мочи, послеоперационные кровотечения и нарушение пассажа кишечного содержимого, достигают 15%.

При ректосигмоидэктомии или операции Альтмайера необходимо рассечь слизистый слой прямой кишки по всей окружности на два сантиметра выше зубчатой линии как при операции Делорма. Следующим этапом является мобилизация сигмовидной и прямой кишки и лигирование сосудов до уровня отсутствия избыточной подвижности.

Далее отсекают избыточную слизистую, после чего необходимо наложить аппаратный или ручной анастомоз. Положительной стороной данного оперативного вмешательства является низкий процент кровотечений из линии анастомоза, его несостоятельностей, а также малое число гнойных осложнений в клетчатке таза.

Рецидив заболевания составляет до 30%, которые, по данным исследований, уменьшаются в 3-4 раза, если дополнить данную операцию пластикой мышц леваторов.

Операция по Лонго, называемая еще трансанальной проктопластикой, подразумевает применение циркулярных сшивающих аппаратов. При данной операции на слизистую по передней и задней ее поверхности накладываются полукисетные швы.

Далее поочередно на головке сшивающего аппарата затягивают сначала передний полукисетный шов с иссечением избытка слизистой, затем затягивают швы по задней полуокружности на головке сшивающего аппарата и отсекают избыток слизистой аналогично передней полуокружности.

Операция по Лонго также может быть выполнена через брюшную полость, что расширяет возможности данной операции, позволяя применять ее у более широкого круга пациентов, в том числе с сопутствующей патологией. Частота послеоперационных осложнений достигает 47%.

Несмотря на минимальную травматичность промежностных вмешательств, высокий процент рецидивов обуславливает их ограниченную применимость.

В последние годы все больший процент оперативных вмешательств выполняется через брюшную полость, а большинство предложенных методик являются либо модификациями описанных операций, либо представляют лишь исторический интерес и в настоящий момент не используются.

Минимальный процент рецидивов и лучшие, в сравнении с промежностными операциями, функциональные результаты обуславливают более широкое внедрение трансабдоминальных вмешательств. Стоить отметить, что из-за высокого процента послеоперационных осложнений у данного вида операций ограничивается его применение к пациентам пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Из наиболее распространенных вмешательств стоит отметить:

  • метод передней резекции прямой кишки;
  • ректопексию;
  • ректопромонтофиксацию;
  • хирургическое вмешательство по Уэллсу;
  • хирургическое вмешательство по Зеренину-Кюммелю.

При передней резекции лапароскопическим или открытым способом, выполняют разрез в области корня брыжейки сигмовидной кишки вплоть до тазовой области, окаймляя прямую кишку. Далее необходима мобилизация сигмовидной и прямой кишки, при этом при наличии солитарной язвы мобилизацию производят ниже ее уровня, т. е. с захватом язвенного дефекта в мобилизованный участок.

Производят отсечение выделенного участка и ушивание обоих концов кишки, зачастую применяют линейные аппараты для отсечения. Далее в приводящий конец кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, а через анальный канал вводят сам сшивающий циркулярный аппарат и, совместив головку с аппаратом, накладывают анастамоз конец-в-конец.

После контроля гемостаза и состоятельности анастомоза операцию заканчивают. По данным исследований, процент рецидивов при такой операции увеличивается со временем и достигает 12-15%. Осложнения выявляются примерно у трети больных.

Стоить учитывать возрастание числа больных, у которых развивается та или иная степень анальной инконтиненции (недержание), связанной с более низким выделением прямой кишки, необходимым для удаления низкой солитарной язвы.

При ректопексии прямая кишка фиксируется выше мыса крестца. Зачастую, первым этапом выполняют резекцию прямой кишки, при этом анастомоз располагают выше мыса крестца. Данный метод отличается относительно низким процентом рецидивов, достигающим 5%, тогда как послеоперационные осложнения встречаются примерно в 20%. Также некоторые исследования указывают на улучшение транзита по кишечнику.

Ряд авторов убеждены в необходимости субтотальной резекции кишечника, однако последние исследования указывают на отказ от расширенного объема у пациентов с анальной инконтиненцией, поскольку у больных происходит ухудшение функции анального сфинктера.

Ректопромонтофиксацию начинают с мобилизации прямой кишки справа от нее по задней и боковой полуокружности вплоть до латеральной связки. У женщин при наличии пролапса ректовагинальной перегородки последнюю рассекают и мобилизуют до анального сфинктера.

У мужчин мобилизация проводится до границы средней и нижней трети ампулярного отдела прямой кишки по задней полуокружности. Далее к выделенной стенке кишки фиксируется сетчатый протез. При ректоцеле дополнительно фиксируется задний свод влагалища.

Другой конец протеза фиксируют к промонториуму.

Схема ректопромонториофиксации

Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

Обзор исследований с большим количеством пациентов выявил появление рецидивов в 3,5% случаев, тогда как послеоперационные осложнения встречались в 25%. Нарушения пассажа кишечного содержимого встречалось в среднем в 15% случаев.

Оперативный метод по Уэллсу заключается в рассечении брюшины над мысом крестца вплоть до тазовой брюшины и прямой кишки с обеих ее сторон.

Далее выделяют кишку до мышц леваторов по задней и боковым полуокружностям, к которым фиксируют сетчатый протез. Другой конец протеза фиксируют к мысу крестца поперек оси последнего.

Частота появления рецидивов после данного вида вмешательства достигает 6%, запоры встречаются у 20%, а признаки анальной инконтиненции встречаются примерно в 40% случаев.

Оперативный метод по Зеренину-Кюммелю заключается во вскрытии брюшины до Дугласового пространства спереди от прямой кишки, последнюю выделяют до леваторов.

Далее от мыса и ниже накладывают швы, включая продольную связку, и продолжают линию швов на переднюю стенку прямой кишки. При затягивании швов происходит ротация на 180 градусов, производят ликвидацию глубокого кармана Дугласа.

Рецидив, по данным литературы, встречается примерно у 10% больных.

При оперативном лечении ректального пролапса рецидивы наблюдаются в среднем примерно у 30% больных, при этом большая часть таких пациентов перенесли промежностные вмешательства.[15] Нарушения транзиторной функции толстого кишечника встречаются в среднем у трети пациентов.

[16] Очень часто больные обращаются в довольно поздние сроки, когда выпадение прямой кишки является очевидным и имеются выраженные нарушения функции. Чем длительнее существует заболевание, тем более неблагоприятным является дальнейший прогноз.

При этом увеличивается риск развития осложнений, угрожающих жизни, таких как толстокишечная непроходимость и некроз участка кишки.

С целью профилактики данного заболевания необходимо исключить описанные предрасполагающие факторы, которые возможно корригировать.

Источник: https://ProBolezny.ru/vypadenie-pryamoy-kishki/

GB-40

Под разными обозначениями выпадение прямой кишки описывали еще Гиппократ, Джон Роланиус, Амбруаз Паре и многие другие врачи прошлых веков.

Под этим названием подразумевается выпадение всех слоев стенки прямой кишки через анальное кольцо.

Выпадение прямой кишки: консервативное и хирургическое лечение

В фундаментальном обзоре истории и современного состояния проблемы патогенеза и лечения выпадения прямой кишки R.Madoff a. A.Mellgren (1999) пишут, что еще в 1831 году основатель всемирно известного проктологического госпиталя Св.Марка в Лондоне Ф.Сэлмон писал, что есть две причины выпадения прямой кишки — конституциональные и локальные.

К первым автор относил запоры, диарею, недоедание с сопутствующей астенией, неадекватные физические нагрузки, а ко вторым, наиболее важным с его точки зрения, — спазм или стриктуры прямой кишки, ведущие к «обструктивной» дефекации.

Он уже тогда рекомендовал консервативные (клизмы, бандажи, бужирование, дивульсию сфинктера) и оперативные меры — фиксацию кишки промежностным доступом с иссечением выпадающей слизистой.

С тех пор патогенез болезни изучали фундаментально, и подходы к его лечению неоднократно менялись, хотя настоящих рандомизированных исследований очень мало.

Можно говорить о том, что полное выпадение прямой кишки есть сочетание атонии тазового дна с зияющим анусом, хотя причины и значимость того и другого факторов в данной патологии полностью до сих пор не выяснены.

От 50 до 70% больных выпадением страдают недержанием кала, и при специальных исследованиях с помощью игольной электромиографии был зафиксирован заторможенный рефлекс тазового дна, а при гистологическом изучении биопсий в этих тканях была вы­ражена явная дисфункция проксимальных веточек срамного нерва, который, по-видимому, травмируется при различных оперативных попытках анальной реконструкции.

Другие исследования — анальная манометрия, определение степени утраты сенсорных ректальных ощущений и др. — выясняли отдельные возможные звенья патогенеза ректального пролапса, хотя, например, связь его с запорами менее понятна, чем сочетание выпадения с анальным недержанием.

В общем, теоретическая часть проблемы еще далеко не разрешена. Клиника болезни складывается из упорных запоров (часто начинающихся в детском возрасте) и других затруднений при дефекации, выделений кала на белье (каломазание), тянущих болей в тазу и наличия самого выпадающего участка кишки разной длины. Все это сочетается с разной степенью анальной недостаточности.

Классификация. Различают 4 вида (степени, стадии, формы) выпадения прямой кишки:

  1. частичное, т.е. выпадение только слизистой оболочки,
  2. полное с выворачиванием наружу кожно-слизистой границы (зубчатой линии) заднепроходного канала,
  3. полное без выворачивания этой линии,
  4. скрытое (внут­реннее) выпадение — инвагинация прямой кишки в задний проход.

Этиология

Этиология выпадения прямой кишки, по-видимому, многофакторна (см. выше), но можно выделить, по крайней мере, две основных теории.

A. Moschcowitz (1912) считал это заболевание формой грыжи дугласова пространства: при повышении внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки инвагинируется в ее просвет и впоследствии, при продолжении действия этого фактора, стенка кишки и окружающие ее ткани таза пролабируют через мыщцы-подниматели заднего прохода.

Клинически, действительно, иногда через пролабирующую часть прямой кишки можно прощупать находящуюся в этом мешке тонкую кишку. Вторая теория (B.Broden, B.Snellman, 1968) трактует выпадение прямой кишки как первичную ее инвагинацию.

Основываясь на данных кинорадиографии, эти авторы показа­ли, что существует «главная точка» инвагинации, на высоте 6-8 см от ануса, не выше.

В конце концов пришли к выводу, что теория скользящей грыжи Moschcowitz также правильна: энтероцеле есть позднее проявление инвагинации.

Несколько факторов способствуют выпадению прямой кишки; это глубокое дугласово пространство, диастаз мышц-леваторов, удлиненный ректосигмовидный участок толстой кишки, слабая фиксация прямой кишки связками к крестцу, удлиненная брыжейка поперечной ободочной кишки.

Известно, что при выпадении прямой кишки сфинктер часто зияет, и возникает анальное недержание, что также способствует протрузии выпадающей части в просвет прямой кишки. Важным этиологическим фактором являются также родовые травмы сфинктера заднего прохода, неудачные операции по поводу сложных свищей прямой кишки.

Клиническая картина. Клиника болезни складывается, как говорилось выше, из нарастающего недержания газов и жидкого кала и появления выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а потом при кашле и ходьбе.

Постепенно кишка перестает вправляться ни самостоятельно, ни рукой, появляется постоянное ощущение влажности, выделяется слизь, кровь, появляется анальный зуд. Колоноскопия выявляет отек и подвижность стенок кишки выше уров­ня 6-8 см от ануса.

  • При ирригоскопии и кинорадиографии можно выявить инвагинацию сигмы в прямую кишку.
  • Диагностика
  • Дифференциальная диагностика проводится, в основном, с геморроем с выпадением внутренних узлов.

Основные отличия в том, что длина выпадающего столбика при выпадении может быть до 15 и более сантиметров, в то время как при геморрое выпадающий участок не может быть длиннее 2-3 см и, кроме того, при выпадении кишки видна вся структура ее внутренней стенки (поперечные складки), а при геморрое «букет» выпадающих узлов разделен на доли и не выворачивается зубчатая линия анального канала. Эти четкие отличия, тем не менее, не всегда способствуют правильной диагностике, и нам неоднократно приходилось видеть больных с первой степенью выпадения прямой кишки, оперированных по поводу геморроя, и наоборот. Ясно, что такие операции неадекватны.

При дифференциальной диагностике необходимо помнить о выпадении опухолей из прямой кишки (большие полипы на ножке).

У детей (до 2-3 лет) для диагностики используется введение глицериновой свечи, чем вызывают позыв на дефекацию и можно видеть форму и длину выпадающей кишки.

Понятно, что во всех случаях необходимы пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия для исключения выпадающих полипов.

Дифференциальная диагностика геморроя с выпадением внутренних узлов и начальных форм выпадения прямой кишки сложна; она основывается на разной длине и форме выпадающих участков. Операции при выпадении прямой кишки кардинально отличаются от хирургии геморроя, и оперативное лечение любой степени выпадения прямой кишки должно проводиться в специализированной проктологической клинике.

Лечение.

Лечение начальных форм выпадения прямой кишки может быть консервативным, но опыт показывает, что все эти меры, в том числе параректальные инъекции склерозирующих препаратов, стимуляция мышц сфинктера и тазового дна, физиотерапия и др., успеха не гарантируют. Нужно оперировать, и чем раньше, тем лучше.

Исключение составляют дети, у которых торопиться с операцией не следует.

Очень важен в этой ситуации пищевой режим с большим количеством клетчатки (отруби), терпеливое обучение ребенка иметь стул в одно и то же время, правильный водный туалет после дефекации.

При внезапном первом эпизоде выпадении прямой кишки у ребенка рекомендуется осторожно попытаться вправить ее, не прикладывая особых усилий во избежание травмы слизистой.

В литературе можно найти от 30 до 50 операций при выпадении прямой кишки, которые считаются их авторами самыми адекватными.

Назовем только такие известные и применяемые до сих пор методы как сужение анального кольца по Тиршу, рукавное иссечение выпадающей слизистой оболочки по Делорму, промежностное иссечение выпадающей части прямой кишки по Микуличу, 26 разных операций, предложенных Москович, ректосигмоидэктомия по Майлсу, подшивание передней стенки прямой кишки к крестцу по типу ремня (операция Рипштейна).

В настоящее время продолжаются попытки найти, наконец, оптимальное оперативное пособие.

Искать его необходимо, ибо, по данным литературы, рецидивы после различных операций велики: после внутрибрюшных вмешательств они наименьше, но в границах 10%, после промежностной ректосигимоидэктомии — до 60% и после операции Делорма — до 40%, а анальная инконтиненция сохраняется после внутрибрюшных операций в 60-80% и после различных промежностных корригирующих операций у 40-60% больных (R.Madoffa.A.Mellgren, 1999).

Противопоказания

Противопоказания к операции только общие — тяжелые поражения жизненно важных органов и систем, коагулопатия, но не старческий возраст; при современных методах наркоза можно и нужно оперировать больных выпадением прямой кишки любого возраста.

В нашей стране наиболее широко применяется пресакральная ректопексия. У больных с сопутствующим анальным недержанием (очень частый вариант) операцию дополняют сфинктеролеваторопластикой.

Другие операции при выпадении прямой кишки — облитерация глубокого дугласова пространства, ликвидация диастаза мышц-леваторов, сигмоидопексия ( в том числе ленточная), задняя петлевая ректопексия, ректопликация, операции с применением ивалоновой губки, сужение заднего прохода по Тиршу, удаление слизистой оболочки выпадающего участка прямой кишки с последующей пликацией для укорочения аноректального участка (операция Делорма) — применяются в настоящее время редко, только по специальным показаниям.

Предлагаются даже сверхрадикальные операции типа передней резекции прямой кишки или резекции удлиненной сигмы, но вряд ли эти вмешательства патогенетически оправданы, ибо в механизме выпадения прямой кишки задействованы многие факторы, и сама длина выпадающей части не играет ведущей роли. В связи с этим, следует критически подходить к советам некоторых иностранных проктологов (S.Nivatvongs, 1995) чаще применять при выпадении прямой кишки резекцию сигмовидной кишки и чреспромежностную резекцию прямой кишки.

Лечение выпадения прямой кишки у детей

Лечение выпадения прямой кишки у детей имеет важные особенности. Выше мы уже указывали, что при внезапном таком выпадении можно попытаться осторожно вправить кишку, стараясь не травмировать слизистую.

Этой технике можно обучить мать ребенка; кишку вправляют в положении тела ребенка на спине, поливая выпавший участок вазелиновым маслом. После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы (или фиксируют их лентами липкого пластыря). У детей до 5 лет, и у старших детей с выпадением начальной степени лечение, в основном, консервативное.

Прежде всего, это профилактика запоров, поносов и общеукрепляющая терапия (усиленное питание, витамины, отдых на свежем воздухе и т.п.).

Затем — что очень важно — попытаться научить ребенка дефекации лежа на спине или в положении на боку, или даже стоя. При этом сводится к минимуму напряжение брюшного пресса. Это требует терпения, прежде всего от родителей.

Очень важно также укрепление мышц заднего прохода — активная физиотерапия, электростимуляция, лечебная физкультура.

Такое комплексное терапевтическое лечение следует выполнять не менее 2 недель, иногда в течение 3-4 месяцев. У детей старше 5 лет и при безуспешном консервативном лечении относительно благоприятна склерозирующая терапия.

Манипуляция требует скрупулез­ности, ибо при попадании спирта в стенку кишки или при слишком большом его количестве в одном участке, может возникнуть тяжелый некроз тканей.

Что касается оперативного лечения выпадения прямой кишки у детей, то большинство детских хирургов отдает предпочтение ректофиксации по Кюммелю-Зеренину в модификации А.Н.Рыжих.

Синдром опущения промежности

Есть два патологических состояния, патогенетически связанные с выпадением прямой кишки.

Первое из них — синдром опущения промежности. Это расстройство функции тазового дна, встречающиеся чаще у женщин с выпадением прямой кишки.

При этом на контрастных рентгенограммах таза в латеральных позициях можно отметить расположение анального канала и прямой кишки ниже костного скелета таза по сравнению с нормой; плоскость промежности при натуживании располагается ниже седалищных бугров.

Клиника синдрома состоит, в основном, в затруднениях при дефекации — длительных тщетных потугах и чувстве неполного опорожнения. Тазовое дно опускается, изменяется аноректальный угол и с ним т.н. аноректальный клапанный механизм.

Последний связан с уплощением стенок прямой кишки при прохождении ее через щелевидное отверстие в тазовом дне, когда лобково-прямокишечная мышца тянет кишку вперед.

Этот механизм способствует протрузии передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала, например, во время натуживания.

Такие больные вынуждены прибегать к ручному пособию при дефека­ции — отодвигать пальцем этот клапан из слизистой оболочки. При этом, понятно, выделяется слизь и кровь.

У женщин это состояние иногда сочетается с неудержанием мочи в стрессовых ситуациях и с выпадением влагалища.

Лечение синдрома многоплановое — профилактика запоров, объяснение вредности потуг, склеротерапия и иссечение выпадающей слизистой, но, как свидетельствует мировой опыт, пока лечение этого синдрома стойкого эффекта не дает.

  1. Солитарная язва прямой кишки
  2. Второе патологическое состояние, тесно связанное и часто рассматриваемое совместно с проблемой выпадения — солитарная язва прямой кишки.
  3. Одиночная язва этой локализации является хроническим доброкачественным поражением, встречается часто у молодых людей и проявляется кровянистыми и слизистыми выделениями.
  4. Общее состояние не меняется.
  5. При пальцевом исследовании можно определить утолщение узловатой или ворсинчатой формы и небольшую патологическую подвижность слизистой оболочки нижней части передней стенки прямой кишки, вблизи аноректальной линии.

При эндоскопии язва поверхностная, как бы штампованная, серо-белого цвета с небольшой, шириной в несколько миллиметров, зоной гиперемии. Иногда язва захватывает клапаны морганиевой крипты.

Размеры язвы колеблются от миллиметров до нескольких сантиметров, а локализация их чаще всего на высоте от 4 до 12 см, только на нижней части передней стенки прямой кишки.

Многие авторы считают, что солитарная язва тесно связана с выпадением прямой кишки, что это один из его симптомов. При биопсии в слизистой оболочке, окружающей язву, обнаруживают замещение нормальной базальной мембраны фибробластами и гладкомышечными клетками из мышечного слоя слизистой.

Выпадение прямой кишки часто сочетается с опущением промежности и с синдромом солитарной язвы прямой кишки. Патогенез первого сочетания понятен, тогда как возникновение солитарной язвы прямой кишки при ее выпадении остается не изученным. Это доброкачественное заболевание, не подлежащее радикальной операции.

  • Картина может напоминать то гладкомышечную опухоль, то кистозный колит, то инвазивный рак с коллагеновыми субстанциями.
  • В общем, постоянный и выраженный признак синдрома солитарной язвы прямой кишки — выпадение слизистой оболочки, сдвигание ее с подслизистого слоя.
  • Отсюда наиболее вероятен патогенез этого синдрома: постоянные многолетние натуживания при дефекации (независимо от причин) сдвигают переднюю стенку прямой кишки (фиксированную хуже, чем задняя) в заднепроходное отверстие и возникают другие патологические факторы, в том числе ишемия, фиброз, травма, приводящие в конце концов к изъязвлению.

Лечение сугубо индивидуально. Если превалируют признаки выпадения прямой кишки, то усилия врача должны быть направлены на коррекцию именно выпадения, а не на заживление язвы.

При неудаче консервативной терапии (перестройка системы дефекации, профилактика метеоризма, свечи, клизмы, сульфасалазин, стероидные гормоны) прибегают к различным склерозирующим инъекциям, фотокоагуляции, криотерапии, лигированию выпадающих участков слизистой латексными кольцами, иссечению выпадающей передней стенки прямой кишки по методике, близкой к операции Миллигана-Моргана при геморрое.

Источник: https://www.gb40.ru/services/koloproktologiya/page/vupadenie_pk/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector