Большой дуоденальный (фатеров) сосочек: функции и заболевания анатомической структуры

Рак фатерова сосочка сравнительно редкая опухоль — на его долю приходится примерно 6% всех периампулярных новообразований. Прогноз при ампулярной карциноме лучше, чем при аденокарциноме поджелудочной железы; показатели 5-летней выживаемости от 20 до 60%.

Первая документально подтвержденная операция по поводу рака фатерова сосочка была выполнена Холстедом в 1898 г. К сожалению, пациент умер через 7 мес вследствие рецидива заболевания.Большой дуоденальный (фатеров) сосочек: функции и заболевания анатомической структуры

Предрасполагающие факторы

Известно, что аденомы, особенно ворсинчатые, — предраковое состояние для рака фатерового сосочка. Семейный аденоматозный полипоз сочетается с повышенным риском развития периампулярных аденом и карцином. Опухоли этой области обычно развиваются через 10-20 лет после рака толстой кишки. Другие возможные (хотя и не достоверные) факторы риска — холецистэктомия, сфинктеротомия и курение.

Патология

Многие из ампулярных опухолей в прошлом ошибочно классифицировали как злокачественные новообразования головки поджелудочной железы, что приводило к неправильной оценке 5-летней выживаемости после формирования обходного анастомоза.

Большинство опухолей ампулы фатерова соска представлено аденокарциномами, хотя описаны и прочие гистологические типы: карциноиды, другие нейроэндокринные опухоли и саркомы. Доброкачественная ворсинчатая аденома может развиваться в рамках синдрома аденоматоза, например синдрома Гарднера.

  • Возникновение рака фатерового соска возможно и из истинной аденомы.
  • Неблагоприятные прогностические факторы после резекции рака фатерова сосочка включают:
  • поражение лимфатических узлов;
  • низкодифференцированные опухоли;
  • размер опухоли больше 2 см;
  • опухолевые клетки по краю резекции;
  • периневральное распространение;

прорастание опухолью поджелудочной железы.

При местном распространении опухоли в процесс чаще всего вовлекаются двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа; отмечено метастазирование в регионарные лимфоузлы. Чаще при лимфогенном распространении страдают узлы по ходу нижней панкреатодуоденальной артерии. Стадию ампулярной карциномы определяют в соответствии с классификацией TNM.

Симптомы рака фатерового сосочка

Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет.

Наиболее часто заболевание проявляется механической желтухой, которая носит интермиттирующий характер из-за повторных некрозов и отторжения некротических масс, а также сочетается с анемией вследствие хронического желудочно-кишечного кровотечения. Классический, но редкий симптом — стул серого или серебристого цвета вследствие механической желтухи и желудочно-кишечного кровотечения.

Методы исследования

В лабораторном анализе при раке фатерового сосочка характерна картина интермиттирующей обструкции желчных протоков и микроцитарной гипохромной анемии. Как и для большинства других опухолей желчных протоков, концентрация опухолевых маркеров изменчива, часто повышено сывороточное содержание РЭА и CA19-9.

Большую роль играют лучевые методы диагностики. Одновременное расширение желчных протоков и панкреатического протока при УЗИ («двойной проток») указывает на вероятность периампулярного рака.

Диагноз устанавливают при эндоскопии, в большинстве случаев возможно выполнение биопсии (недиагностированными остаются только мелкие интраампулярные опухоли). Эндоскопическое УЗИ при раке фатерового сосочка применяют для оценки глубины поражения и резектабельности.

Гистологическое исследование следует выполнять во всех случаях, однако из-за сложности определения точного места взятия биопсии возможны ложноотрицательные результаты. Спиральная КТ позволяет получить дополнительную информацию.

Классический признак «перевернутой цифры 3» описан при рентгеноконтрастном исследовании с барием, которое в настоящее время используют редко. Холангиографию обычно выполняют при ЭРХПГ, за исключением случаев полной обтурации ампулы. В этой ситуации анатомию протоков и степень их поражения позволяет определить ЧЧХГ.

Лечение рака фатерового сосочка

Выбор объема лечения зависит от стадии опухоли и состояния пациента. У престарелых или ослабленных больных хорошего паллиативного эффекта добиваются с помощью эндоскопического стентирования или даже простой сфинктеротомии, которые можно проводить повторно.

У пациентов, способных перенести полостную операцию, резекция обеспечивает существенно более высокую частоту излечения от рака фатерового сосочка, чем, например, при раке головки поджелудочной, оказывает прекрасный паллиативный эффект.

В данном случае выбирают между иссечением в пределах здоровых тканей и панкреатодуоденэктомией.

При очень маленьких опухолях может быть радикальным и местное иссечение, однако методом выбора остается панкреатодуоденэктомия.

Трансдуоденальное радикальное иссечение крупной опухоли ампулярного отдела опаснее, чем резекция головки поджелудочной железы, что связано с риском развития панкреатита и формирования дуоденального или панкреатического свища.

При таких опухолях возможно выполнение пилоросохраняющей панкреатодуоденэктомии. Предположения о недостаточной радикальности этого вмешательства при раке фатерового сосочка не подтвердились.

При нерезектабельном раке фатерового сосочка возможно формирование паллиативного обходного анастомоза (гепатикоеюностомия). Однако при таком варианте лечения сохраняется риск кровотечения и стеноза выходного отдела желудка. K.D.

Lillemoe с коллегами в рандомизированном исследовании обнаружили, что выполнение профилактической гастроеюностомии предотвращает развитие пилоростеноза, которым впоследствии страдают 19% пациентов контрольной группы.

При этом различий в частоте других осложнений между двумя группами выявлено не было.

Адъювантная терапия

Достоверных данных о роли радио- или химиотерапии в лечении опухолей ампулярной зоны после хирургической резекции нет. Некоторые авторы полагают, что адъювантная терапия оказывает положительный эффект у пациентов с плохими прогностическими признаками.

При изучении значения лучевой терапии или химиотерапии при нерезектабельных опухолях рак ампулярной области, рак поджелудочной железы, как правило, объединяют в одну группу, так что получить данные исключительно об ампулярных опухолях практически невозможно.

Результаты и прогноз при раке фатерового сосочка

Общая 5-летняя выживаемость после радикального удаления и местного иссечения опухоли почти одинакова и варьирует от 25 до 55%.

В исследовании 123 случаев ампулярного рака средняя выживаемость в группе после радикальной операции составила 58,8 мес, а 5-летняя выживаемость — 46%, тогда как средняя выживаемость неоперированных больных оказалась равна 9,7 мес при нулевой 5-летней выживаемости. Операционная летальность составила 5%.

Источник: http://surgeryzone.net/onkologia/rak-faterova-sosochka.html

Симптомы рака фатерова сосочка

Большой дуоденальный (фатеров) сосочек: функции и заболевания анатомической структуры

Рак фатерова сосочка является распространенным онкологическим заболеванием. Оно встречается примерно в двадцати процентах всех диагностируемых опухолей на органах ЖКТ.

Это новообразование появляется из эпителиевой ткани слизистой оболочки на двенадцатиперстной кишке. Также может появиться из общего эпителия желчных и панкреатических протоков и фатерова сосочка.

Особенности и симптомы опухоли

В основном опухоль не выходит за их пределы, помимо тех случаев, когда устанавливается инфильтративный рак. При этом диагнозе новообразование разрастается дальше, поражая соседние органы и лимфоузлы. Может перерасти в аденокарциному.

  1. 10-фатеров сосочек
  2. У 25% пациентов с этим заболеванием имеются метастазы, поражающие лимфоузлы и печень.
  3. Болезнь характеризуется четко выраженными симптомами. Показателями наличия заболевания служат:
  • в 75% случаев наблюдается механическая желтуха;
  • тупая, ноющая боль в области эпигастральной области, которая отдает в спину. Но это характерно для поздних стадий;
  • высокая температура;
  • печеночные колики;
  • диарея;
  • обструкция протока желчевыводящей железы;
  • наличие крови в кале;
  • кровотечения из опухоли;
  • диспепсия;
  • анорексия;
  • кожный зуд;
  • тошнота, рвота;
  • потеря веса.

Стадии развития опухоли

  • В зависимости от численности и степени развитости признаков, поражения внутренних органов, характеризуют стадию заболевания и возможную операбельность.
  • На момент 1 диагностики стадия развития заболевания во множестве случаев операбельна, хотя продолжительность жизни после операции составляет всего пять лет и то, только в 40%.
  • Стадии рака фатерова сосочка
  • Стадии:
  1. на 1 стадии рака имеется первичное новообразование в области ампулы дуоденального соска. В лимфоузлах не выявляются региональные и отдаленные метастазы;
  2. для 2-ой стадии отличительны инвазия опухолью поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки около двух сантиметров, отдаленные и региональные метастазы отсутствуют;
  3. третья стадия рака у больного характеризуется сильно выраженной опухолью. Находится она в ампуле соска и сфинктере Одди. Инвазия двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в объеме до 2 см. метастазы в региональных лимфоузлах присутствуют;
  4. для четвертой стадии характерна инвазия двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, и всех остальных органов, которые расположены по соседству больше, чем на два сантиметра. В лимфоузлах присутствуют развитые региональные и отдаленные метастазы.

Рекомендуем прочитать:  Остеома лобной пазухи

При появлении первых симптомов заболевания – механической желтухе – основанием больше всего работает наследственность, если сказать точнее, то семейный вид полипоза.

Еще одной причиной является панкреатит, особенно в запущенном виде. Спровоцировать появление заболевания может попадание инфекции в организм, распространение ее на двенадцатиперстной кишке. Это может способствовать появлению раковых клеток в районе дуоденального соска.

В последнее время участились болезни желчевыводящих путей, что также может послужить предпосылкой к воспалению и развитию раковых клеток, появляется большое количество разных кист, а также солевых отложений.

Диагностика

В прогрессивной медицине данная разновидность рака диагностируется с применением известных способов обследования внутренних органов. Проводятся они, чтобы выявить наличие раковых клеток, опухолей.

В начале диагностики собирается анамнез, ведутся клинические исследования, анализ крови и мочи.

Для подтверждения симптомов и подозрений на рак ведутся развернутые тесты крови. Проводится они онкомаркерами и в ходе них идет забор ферментов поджелудочной железы.

Заключительным действием в диагностике следует обследование ультразвуком брюшной полости. Таким образом, проводится выявление возможных аномалий. Чтобы определить размер опухоли, стадию развития заболевания, назначается компьютерная томография органов брюшной полости. В крайних ситуациях назначается лапароскопическая, эндоскопическая ультрасонография.

До того, чтобы определить, на какой стадии находится раковое заболевание, проводят биопсию новообразования. При необходимости назначается гистопатология и гистохимия взятого материала.

Еще одним дополнительным исследованием является магниторезонансная холангиопанкреатография. Она служит для того, чтобы выяснить, как протекают симптомы холангита на поздних стадиях.

Лечение рака фатерова сосочка

При установлении диагноза определяют стадию развития заболевания, и назначается соответствующее лечение. В некоторых случаях их действие ориентировано исключительно на ослабление признаков болезни и совершенствование качества жизни больного, в случае если идет речь о 4 стадии болезни.

  1. УЗД фатерова сосочка
  2. Для излечения злокачественного новообразования в основном ведется панкреатодуоденальная резекция, другими словами хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляются пораженные участки.
  3. Во время проведения резекции удаляются:
  1. часть желудка значительного размера;
  2. отрезок тонкой кишки;
  3. желчный пузырь;
  4. часть общего желчного протока;
  5. голова и шейка панкреас;
  6. региональные лимфоузлы.

Данный способ дает возможность добиться 40% выживаемости у раковых пациентов на период до 5-ти лет, при соблюдении условия отсутствия метастазов. Если метастазы были обнаружены, что случается в двадцати процентах случаев, то выживаемость больных сокращается до 10%.

Данные характеристики чрезвычайно малы и подтверждают серьезность болезни. Цена резекции (операции Уиппла) находится в зависимости от стадии рака и присутствия метастазов.

Излечение хирургическим методом считается самым действенным. Его можно проводить в сочетании с лучевой терапией. Что касается химиотерапии, то при этой разновидности рака она малоэффективна.

Химиотерапия назначается в редких случаях и для нее применяют следующие препараты:

  • ифосфамид и митомицин совместно с фторурацилом;
  • фторурацил и циспластин.

Цена такого курса лечения находится в пределах 5000 рублей за разовое поступление химического веществ. Они используются в зависимости от стадии становления болезни.

Лучевая терапия ориентирована на то, чтобы сбавить рост опухоли. И действенна она лишь в тридцати процентах случаев. Большего эффекта можно достичь радиотерапией, чтобы понизить болевой синдром.

Курс лечения включает в себя несколько сеансов лучевой терапии, число которых устанавливается назначающим доктором.

Лечением больных раком занимаются четыре основных специалиста. К ним относится онколог, радиолог, гастроэнтеролог, хирург.

Продолжительность жизни больных во многом находится в зависимости от деятельности данных врачей, правильной диагностики.

Большой дуоденальный (фатеров) сосочек: функции и заболевания анатомической структуры

Большой дуоденальный (фатеров) сосочек – это анатомическое образование, которое располагается в полости кишечника. В него открывается проток от желчного протока, через который в двенадцатиперстную кишку поступают желчные кислоты и пищеварительные ферменты поджелудочной железы.

Расположение и строение анатомической структуры

Фатеров сосочек располагается в стенке двенадцатиперстной кишки, в ее нисходящей части. Среднее расстояние между привратником желудка и дуоденальным сосочком составляет 13-14 см. Он находится рядом с продольной складкой на стенке органа.

Внешне фатеров сосочек представляет собой небольшое возвышение размером от 3 мм до 1,5-2 см. Форма образования вариабельна, оно может иметь вид полусферы, уплощенной площадки или конуса.

В области большого дуоденального сосочка заканчивается общий желчный проток, который объединен с протоком поджелудочной железы. В некоторых случаях (примерно у 20% пациентов) эти протоки открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными отверстиями.

Такая анатомическая вариация считается не признаком патологии, а вариантом нормы, так как раздельные потоки никак не влияют на активность пищеварения.

Фатеров сосок образует печеночно-поджелудочную ампулу, в которой скапливаются секреты желез. Поступление сока из протоков контролируется с помощью сфинктера Одди.

Он представляет собой круговую мышцу, которая может регулировать просвет дуоденального сосочка в соответствии со стадиями пищеварения. При необходимости поступления секрета в кишечник сфинктер расслабляется, и полость сосочка расширяется.

В период покоя, когда человек не переваривает пищу, круговая мышца сокращается и плотно сжимается, что препятствует выходу пищеварительных ферментов и желчи в кишечник.

Имеются ли у вас заболевания кишечника? — Пройти онлайн тест!

Функции

  • отделение желчевыводящей системы от кишечника;
  • контроль поступления ферментов в двенадцатиперстную кишку;
  • предотвращение заброса пищевых масс в желчную систему.

Источник: http://gastritanett.ru/faterov-sosochek-raspolozhen.html

Аденома БДС (опухоль фатерова сосочка): что это, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Большой дуоденальный сосочек подвержен развитию многих типов новообразований. Он расположен в области двенадцатиперстной кишки и постоянно подвергается негативному воздействию. Самым распространенным типом опухоли является аденома.

Что такое аденома

Новообразование формируется из клеток железистого эпителия и представляет собой небольшого размера нарост. Отличается доброкачественным характером течения.

На ранних стадиях их развития установить аденому затруднительно, так как в данный период она не проявляет симптомов.

Аденома может формироваться на различных органах, где присутствует железистый эпителий. Опухоль фатерова сосочка относится к распространенным видам доброкачественной опухоли.

Образование диагностируется преимущественно у взрослых после 35 лет. Это обусловлено возрастным снижением иммунитета, который не способен бороться с определенными типами заболеваний.

Классификация

Аденома имеет несколько форм в зависимости от своей структуры. У каждой из них свои особенности. Установление типа аденомы осуществляется на основе результатов исследований.

Кистозная

Представляет опасность для жизни и здоровья человека, так как способна перерождаться в раковую форму.

По внешнему виду представляет закрытый мешочек. Но большой дуоденальный сосочек поражает редко.

Полипоидная

Свое название форма получила в результате того, что опухоль имеет вид полипа. Новообразование в исключительных случаях трансформируется в рак.

Папиллярная

Новообразование имеет сосочкообразную структуру. Папиллярная аденома способна разрастаться до значительных размеров, но чаще не представляет опасность для пациента.

По мере развития аденомы сосочки начинают перекрывать просвет, что и провоцирует симптомы.

Солидная

Отличается наличием соединительнотканной стромы. Она развита недостаточно. Новообразование по внешнему виду напоминает пятно.

Солидная форма аденомы в редких случаях трансформируется в раковую опухоль, но требует удаления.

Тубулярная

Строма располагается между узкими каналами, которые формируются из клеток эпителия.

Выявляется в редких случаях, но также требует проведения лечебных мероприятий.

Также в медицине выделяют три фазы развития новообразования, которые сменяют друг друга. К ним относятся узловая, узловато-диффузная, диффузная.

В соответствии со структурой специалисты выделяют тубулярную, ворсинчатую, зубчатую и тубулярно-ворсинчатую форму аденомы.

Причины

Определить точную причину формирования аденомы БСДК затруднительно, так как специалистами они не установлены.

Считается, что провокатором развития доброкачественного образования являются гормональные нарушения. Также в группу риска входят пациенты, возраст которых составляет более 40 лет. Это обусловлено тем, что в организме начинаются процессы старения, снижается иммунитет.

Также провоцирующими факторами могут стать лишний вес и ожирение, неправильное питание. Особое значение в развитии заболевания имеют употребление спиртных напитков и курение. Все вещества, входящие в состав алкоголя и табачного дыма, оказывают негативное воздействие на слизистую ЖКТ.

Отмечено, что у большинства пациентов с установленной аденомой большого дуоденального сосочка близкие родственники обращались к специалисту для лечения доброкачественных новообразований.

Результаты исследований позволили полностью исключить такие неблагоприятные факторы, как заболевания органов пищеварительного тракта воспалительного характера, аденома простаты.

Клиническая картина

Аденома БДС на ранних стадиях развития патологии установить практически невозможно. Диагностика осуществляется случайным образом при проведении инструментальных исследований по поводу иных заболеваний.

По мере развития опухоли возникают признаки, схожие с гастритом, язвой. У пациентов наблюдается желтушность кожных покровов, боли ноющего или колющего характера.

Когда аденома достигает значительных размеров, болезненные ощущения усиливаются, становятся постоянными. Среди симптомов наблюдают повышение температуры тела, тошнота и рвота.

Тяжелое течение заболевания сопровождается появлением в каловых массах крови, диареей. При появлении подобных признаков следует незамедлительно обратиться к специалисту.

Диагностика

При проявлении признаков опухоли БДС специалист проводит осмотр и установит имеющиеся симптомы. С целью определения характера течения, размера и локализации новообразования назначается комплекс диагностических мероприятий.

Рентгенологическое исследование

Использование рентгена позволяет определить месторасположение опухоли и исключить наличие метастатических поражений.

Рентгенологическое исследование позволяет быстро получить результаты и установить предварительный прогноз.

УЗИ

Ультразвуковое исследование назначается с целью установления точного расположения, размера аденомы. Современная технология также позволяет изучить структуру образования.

Процедура полностью безопасна и эффективна. На основе результатов исследования специалист уточняет диагноз.

Забор материала для проведения гистологического исследования осуществляется с помощью специального аппарата, на конце которого находится тонкая игла.

Гистология используется для определения характера течения заболевания. Специалист на основе исследований устанавливает наличие или отсутствие раковых клеток.

Пациентам также назначается анализ крови на онкомаркеры и наличие воспалительного процесса. Окончательный диагноз устанавливается только после изучения врачом всех результатов исследований.

Лечение

Единственным эффективным методом терапии при аденоме большого дуоденального сосочка является хирургическое удаление пораженного органа.

Большой дуоденальный (фатеров) сосочек: функции и заболевания анатомической структуры

Операция проводится эндоскопическим или классическим способом. Каждый метод имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Эндоскопический метод выполняется с помощью специальных инструментов и отличается непродолжительным периодом реабилитации. После операции на теле практически не остается рубцов и шрамов.

Классическая операция выполняется при помощи хирургического скальпеля. Пациенту предстоит длительный период реабилитации после процедуры.

Осложнения

Доброкачественная опухоль большого дуоденального сосочка не всегда является угрозой для жизни и здоровья пациента. Но заболевание требует незамедлительного лечения.

Отсутствие терапии приведет к развитию кровотечения, сильных болей. Но самым опасным последствием является перерождение новообразования в раковую. При этом возникает риск наступления летального исхода.

Злокачественное образование способно метастазировать в соседние и отдаленные органы.

Прогноз

Своевременное лечение позволят получить благоприятный прогноз. Аденома относится к доброкачественным новообразованиям и в редких случаях перерождается в рак.

Большой дуоденальный (фатеров) сосочек: функции и заболевания анатомической структуры

Но при трансформации клеток новообразования отсутствие терапии может привести к серьезным последствиям, в том числе и летальному исходу.

Прогноз в случае развития рака определяется на основе степени, стадии и других особенностей течения патологии. При распространении метастазов он чаще неблагоприятный.

Профилактика

С целью снижения риска формирования аденомы фатерова сосочка специалисты рекомендуют соблюдать ряд правил:

  1. Правильно питаться.
  2. Отказаться от употребления спиртных напитков, курения.
  3. Поддерживать иммунитет.
  4. Следить за весом и не допускать развитие ожирения.
  5. Исключить стрессы и неврозы.
  6. Своевременно лечить заболевания, связанные с нарушением гормонального фона.
  7. Регулярно посещать врача с целью профилактического осмотра.

При появлении неприятных симптомов важно сразу обратиться к специалисту, так как симптомы могут указывать на иные патологии. Только своевременное лечение позволит предотвратить осложнения.

Аденома большого дуоденального сосочка не относится к особо опасным патологиям. Но при выявлении новообразования необходимо обратиться к специалисту, так как заболевание не имеет специфических симптомов.

Они могут указывать на другие, более серьезные заболевания. С целью снижения возникновения осложнений нужно соблюдать правила профилактики.

Источник: https://onkologia.ru/dobrokachestvennyie-opuholi/pischevaritelnaya-sistema/adenoma-bds/

Большой дуоденальный сосочек — это… Что такое Большой дуоденальный сосочек?

  • Малый дуоденальный сосочек — Малый сосочек двенадцатиперстной кишки (синонимы: малый дуоденальный сосочек, санториниев сосочек; лат. papilla duodeni minor)  анатомическая структура, располагающаяся в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки на 8 40 мм выше большого …   Википедия
  • Большой сосочек двенадцатиперстной кишки — Фатеров сосочек. Снято через эндоскоп Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (синонимы: большой дуоденальный сосочек, фатеров сосочек, фатеров сосок; лат. papilla duo …   Википедия
  • Большой подъязычный проток — (лат. ductus sublingualis major; синонимы бартолинов проток, бартолиниевский проток)  один из выводных протоков подъязычной слюнной железы. Большой подъязычный проток открывается или отдельно на подъязычном сосочке, или одним общим… …   Википедия
  • Фатеров сосочек — Фатеров сосочек. Снято через эндоскоп Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (синонимы: большой дуоденальный сосочек, фатеров сосочек, фатеров сосок; лат. papilla duodeni major) анатомическая структура в виде полусферического, конусовидного или …   Википедия
  • Малый сосочек двенадцатиперстной кишки — (синонимы: малый дуоденальный сосочек, санториниев сосочек; лат. papilla duodeni minor)  анатомическая структура, располагающаяся в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки на 8 40 мм выше большого сосочка… …   Википедия
  • Двенадцатиперстная кишка человека — Двенадцатиперстная кишка Двенадцатиперстная кишка. В разрезе показан ф …   Википедия
  • Двенадцатиперстная кишка — Двенадцатиперстная кишка. В разрезе показан фатеров сосочек, а также подходящие к нему общий желчный и панкреатические протоки. Рисунок из Анатомии Грея (лат.) Просвет двенадцатиперстной кишки здорового мужчины Двенадцатиперстная кишка… …   Википедия
  • Двенадцатипёрстная кишка — Двенадцатиперстная кишка. В разрезе показан фатеров сосочек, а также подходящие к нему общий желчный и панкреатические протоки. Рисунок из Анатомии Грея (лат.) Просвет двенадцатиперстной кишки здорового мужчины Двенадцатиперстная кишка… …   Википедия
  • Фатеров сосок — Фатеров сосочек. Снято через эндоскоп Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (синонимы: большой дуоденальный сосочек, фатеров сосочек, фатеров сосок; лат. papilla duodeni major) анатомическая структура в виде полусферического, конусовидного или …   Википедия

Источник: https://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/816349

Структура большого дуоденального соска (реферат)

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) — БСДПК (синоним — Фатеров сосок) — место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и главного панкреатического (вирзунгова) протоков.

БСДПК располагается в нисходящей части (отделе) duodenum по заднемедиальной стенке, на дистальном крае продольной складки (образованной интрамуральным отделом холедоха). После описания A.

места впадения в двенадцатиперстную кишку желчного и панкреатического протоков вопрос о правильном названии этого образования, терминологии различных отделов обсуждается до настоящего времени.

    БСДПК представляет собой дистальную часть терминального отдела холедоха (ТОХ) или зоны Одди, включающем систему сфинктеров, регулирующих поступление желчи и панкреатического секрета. Фатеров сосок является дистальной и наиболее мощной частью системы сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, имеющие здесь циркулярное строение. Длина ее составляет 3-5 мм.

Кроме него, в мышечном аппарате различают «средний», или интрамуральный, сфинктер, имеющий косонаправленные волокна (длина — 5-27 мм), а также внутренний, наиболее слабый в функциональном отношении собственный сфинктер холедоха. Его длина — 3-4 мм. Находится он на границе общего желчного протока и стенки двенадцатиперстной кишки экстрамурально.

По данным А.И. Едемского, в 97% случаев БСДПК представляет собой единое анатомическое образование, в 2,6% случаев на расстоянии 3-5 мм друг от друга имеются два сосочка: в верхний открывается холедох, а в нижний — главный панкреатический проток.

Чаще всего (65-90%) желчный и панкреатический протоки сливаются с образованием общего. В 16-35% случаев отмечается раздельное впадение протоков в одно устье, в 4-10% протоки открываются в БСДПК двумя самостоятельными отверстиями и разделены перегородкой.

    Местоположение БСДПК вариабельно, что подтверждается всеми исследователями. Мнения авторов о более точной локализации БСДПК в нисходящей части dudenum расходятся. По данным одних авторов, у большинства людей БСДПК располагается в нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, по другим — в средней трети. Некоторые авторы указывают так же границу проксимальной и средней трети.

Таким образом, типичным местоположением БСДПК можно считать среднюю и нижнюю трети вертикальной части двенадцатиперстной кишки.

Многие исследователи описывают топографию БСДПК расстоянием от пилорического сфинктера, варьирующим от 4,5 до 14 см (в среднем — 7-8 см). Применительно к эндоскопической диагностике такой способ отображения сведений о расположении фатерова соска к двенадцатиперстной кишке нельзя считать рациональным.

Причиной тому является достаточно условная точность подобных измерении в двенадцатиперстной кишке, характеризующейся изгибами, эластичностью и растяжимостью стенки, не говоря уже о случаях выполнения дуоденоскопии у больных, перенесших дистальные резекции желудка по Бильрот-I, когда анатомический привратник как рекомендованный ориентир отсутствует.

    Описание формы БСДПК весьма разнообразно. Употребляются такие термины, как «полушаровидная (или полусферическая), цилиндрическая, конусовидная (или коническая), папиллярная, плоская, щелевидная, щелевидно-плоская». Наиболее часто в литературе встречаются термины «полушаровидная, или полусферическая», «конусовидная» и «плоская».

Форма БСДПК у человека может меняться как на протяжении жизни, так и в процессе исследования при инструментальной пальпации или в зависимости от наполненности двенадцатиперстной кишки. Характерно, что у детей плоская форма БСДПК отсутствует.

Размеры фатерова соска по патологоанатомическим данным, зависят от его формы и составляют от 1,5 мм при плоской форме до 10 мм при конусовидной (в среднем — 4,8-5,3 мм). Следует уточнить, что речь идет об пилородуоденальной, или надслизистой, то есть выбухающей в просвет кишки части БСДПК, так как некоторые патологоанатомы в термин «фатеров сосок» включают и его интрамуральную порцию.

Эндоскопическая картина формы и размеров БСДПК несколько отличается от таковой, описываемой патологоанатомами. Обычно он выглядит в виде холмовидной формы образования размерами от 4 до 8 мм в диаметре, по нашим данным, чаще всего 6-7 мм (62%).

   Отверстие БСДПК также может иметь разнообразную форму. Чаще оно бывает щелевидным длиной.

По данным нашего анализа эндоскопических протоколов, чаще всего встречаются следующие формы нормального устья: щелевидная, округлая, в виде углубления или воронки, точечная, неправильно округлая.

При некоторых патологических состояниях, например папиллите, травматическом повреждении, опухоли, форма устья меняется и приобретает варианты: неправильно округлая, неправильно щелевидная, неправильно овальная, звездчатая.

Окраска слизистой оболочки БСДПК более насыщенная, чем окружающая слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, однако этот критерий не может являться абсолютным, так как окраска меняется при патологии.

    Описаны два варианта слизистой оболочки БСДПК. При первом варианте слизистая оболочка сосочка идентична слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки с постоянной бледнорозовой окраской, то есть сосочек вплоть до отверстия покрыт слизистой оболочкой duodenum.

При втором варианте слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки покрывает лишь часть склонов в БСДПК на разном протяжении.

Остальная поверхность покрыта слизистой оболочкой, продолжающейся с канала сосочка (ампулярная слизистая оболочка) с розоватыми укороченными ворсинками, что создает по периферии отверстия хорошо различимый лучистый или ячеистый рисунок в виде ореола, или венчика.

Немаловажное значение для врача имеет состояние продольной складки (ПС) — проекции интрамурального отдела холедоха. В литературе это не отражено должным образом. Н.Н. Малкерова описывает 3 типа ПС: извитую, звездчатую и уплощенную. Однако, по нашему мнению, это чисто визуальная характеристика, не имеющая практического приложения.

    В норме ПС выражена умеренно или незначительно, в 64 и 22% случаев соответственно.

Значительное ее выбухание свидетельствует о билиарной гипертензии или объемном образовании (опухоль, конкремент) в надпапиллярной (интрамуральной) части ТОХ.

Длина ПС определяется углом прохождения холедоха через стенку двенадцатиперстной кишки и составляет от 6 до 30 мм, что определяет длину рассечения сфинктера во время папиллосфинктеротомии.

Дополнительным ориентиром, ограничивающим протяженность папиллотомного разреза, является взаимоотношение продольной и первой, проксимально расположенной по отношению к ТОХ, (первой поперечной) складки. Длина разреза, как правило, определяется протяженностью ПС, а первая поперечная является дополнительным «ограничителем», поскольку за нее рассечение никогда не проводится.

    Следует сказать, что некоторые авторы под ПС понимают так называемую «уздечку», идущую в дистальном направлении от БСДПК. Она, как правило, редко выражена значительно и не имеет существенного анатомо-физиологического значения. Этот факт свидетельствует о крайне важном значении употребления точных и общепринятых терминологических определений в эндоскопии.

Часто в 0,8-4 см проксимальнее БСДПК может располагаться МСДПК — малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), которым в двенадцатиперстную кишку открывается дополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы. Мнения о частоте встречаемости такого анатомического образования, как МСДПК, очень вариабельны: от 30 до 92% случаев.

Санториниев проток служит в норме дополнительным приспособительным клапанным механизмом для эвакуации панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при повышении давления в главном панкреатическом (вирзунговом) протоке. Есть сведения, что его отсутствие (агенезия) является причиной повышенной заболеваемости панкреатитом.

МСДПК выглядит обычно как плоские или плоско-холмовидное образование размерами 3-4 мм в диаметре, не имеет ПС и иногда покрыт капюшоном нависающей слизистой оболочки. Устье его, как правило, не определяется или выглядит в виде точечного отверстия. Поступления секрета из него, за редким исключением, не наблюдается.

    Лучше всего МСДПК обнаруживается эндоскопически при поступательном введении аппарата в просвет двенадцатиперстной кишки.

Визуализация его во время выполнения приема «подтягивания» кишки не столь эффективна, поскольку при этом эндоскоп часто «соскальзывает» в желудок. Катетеризация устья МСДПК обычно затруднительна в связи с малыми его размерами.

В случае необходимости она может быть выполнена после «надсекающей» папиллотомии. Протяженность разреза при этом не должна превышать 4-5 мм (длина зоны сфинктеров МСДПК).

Получение желчи из холедоха позволяет оценить ее визуальные характеристики (цвет, патологические примеси), а также, провести ее лабораторное клиническое исследование, бактериологический посев на стерильность и выполнить микроскопию в поляризованном свете (выявление микрокристаллов).

   Катетеризация БСДПК позволяет выявить или заподозрить внутриампулярные полиповидные образования.

Однако трудность катетеризации не является достоверным признаком ни полипа сосочка, ни его стеноза, так как может быть обусловлена особенностью анатомии терминального отдела холедоха (резкий изгиб) или спазмом сфинктера после предшествующих манипуляций (приподнимание нависающей складки слизистой оболочки, пальпация БСДПК или ПС).

Кроме того, спазм сфинктера изменяет пальпаторную характеристику сосочка (становится более плотным, что может вести к гипердиагностике опухоли или конкремента в ТОХ). Поэтому необходимо оценивать только «первое касание».

Более достоверным признаком, позволяющим заподозрить стеноз БСДПК, является определение степени растяжимости тканей на папиллотомической струне. Для этого папиллотом вводят в устье до середины струны и натягивают ее. Нормальным является растяжение тканей БСДПК на 3 мм и более.

При меньшей растяжимости, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз стеноза БСДПК, необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, папилломанометрию, оценить диаметр гепатикохоледоха, время эвакуации контрастного вещества из него и как окончательный способ диагностики — выполнить биопсию из терминального отдела холедоха после его рассечения.

Существует мнение, что выполнение биопсии из БСДПК связано с опасностью возникновения панкреатита. При соблюдении определенных правил данная манипуляция вполне безопасна.

Источник: http://RznGMU.ru/publ/15-1-0-250

Эндоскопическая диагностика и лечение опухолей большого дуоденального сосочка

Благодаря ранним клиническим проявлениям (механическая желтуха) опухоли БДС диагностируются на более ранней стадии, чем опухоли другой локализации.

Существующие инструментальные методы исследования (эндоскопические, лучевые, лапароскопические) далеко не всегда позволяют сформулировать наиболее рациональную тактику и вид лечения, и главное, имеют существенные ограничения в оценке стадии болезни.

К 80-м годам прошлого столетия был разработан принципиально новый диагностический прибор — эхо-эндоскоп, соединивший в себе возможности гибковолоконной эндоскопии и ультразвукового исследования.

Отличительной особенностью и неоспоримым преимуществом метода перед другими является то, что ультразвуковой датчик под контролем зрения размещается в непосредственной близости от зоны исследования, что позволяет повысить разрешающую способность ультразвукового сканирования.

Учитывая короткую дистанцию исследования, и доказанную корреляцию между получаемым ультразвуковым изображением и анатомическим строением стенки полых органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндо-УЗИ позволяет произвести послойную структурную оценку БДС, окружающих его органов и тканей, сосудистых и протоковых образований в зоне исследования.

Полученные данные позволяют установить диагноз и обосновать план лечения.

Материалы и методы исследования. Нами проанализированы результаты лечения 39 пациентов с подозрением на злокачественные новообразования диагностированные при обследовании 421 больных в 2004–2009 гг. в возрасте 35–77 лет.

  • Нами применен следующий инструментальный диагностический алгоритм: ТАУЗИ, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), эндо-УЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), фистулография, компьютерная томография (КТ) — по показаниям.
  • Несомненным преимуществом ТАУЗИ перед другими методами исследования является отсутствие противопоказаний и возможность использовать его в качестве экспресс-диагностического метода.
  • Перед ФГДС ставились следующие задачи: оценить проходимость верхнего отдела ЖКТ, выявить специфические изменения слизистой желудка и ДПК, характерные для сопутствующих заболеваний желудка и ДПК, определить доступность и состояние БДС и периампулярной области, оценить технические возможности проведения лечебных эндоскопических мероприятий на БДС.
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование.
  • Мы использовали видеоэндоскопический комплекс, EVIS EUS EXERA, «Olympus», Япония, включающий: видеоэндоскопический центр CV-160, осветитель CLV-160, ультразвуковой эндоскопический центр UM-60, радиальный ультразвуковой гастровидеоскоп GF-UM 160.
  • Подготовка больных к эндо-УЗИ панкреатобилиарной системы не отличается от таковой при обычной эндоскопии.
  • Проведению эндо-УЗИ обязательно должно предшествовать эндоскопическое или рентгенологическое исследование пищевода или желудка (для исключения стенозов, дивертикулов), поскольку введение эхоэндоскопа производится практически без визуального контроля.

Большой дуоденальный сосочек — осмотренный в поперечном сечении, представляется как дополнительное округлое (овальное) многослойное образование стенки нисходящего отдела ДПК.

При идентификации структур БДС определяются поочередно мышечный слой ДПК (слой сниженной эхогенности), подслизистый слой ДПК (слой повышенной эхогенности), мышечный аппарат сфинктера (тонкий гипоэхогенный слой) и внутренний гиперэхогенный слой, соответствующий слизистому и подслизистому слою ампулы сосочка.

Для исследования БДС в продольном направлении необходимо смещение УЗ-датчика в проксимальном направлении, путем подтягивая эндоскопа. Основными ориентирами являются протоковые структуры; в этом случае ультразвуковая картина меняется индивидуально: соответственно анатомическим взаимоотношениям терминальных отделов желчного и панкреатического протоков, относительно друг друга и стенки ДПК.

Увеличение БДС в размерах более 1 см, выявление в просвете сосочка дополнительных образований, исходящих из его стенок, изменение эхографических характеристик многослойной структуры данного анатомического образования интерпретируется как патологическое изменение БДС.

Ультразвуковая семиотика заболеваний БДС. Эндоскопическими ультразвуковыми диагностическими критериями опухоли БДС являются: нарушение нормальной многослойной эхоструктуры БДС, солидное образование в проекции БДС, сниженная или смешанная эхо-генность образования, нечеткие контуры образования.

Опухоль может иметь экзофитную (в просвет ДПК) и эндофитную или инвертированную (в просвет дистальных отделов протоков) формы роста. На начальных стадиях роста и небольших размерах образования и при отсутствии инфильтративного роста надежных дифференциально-диагностических критериев карциномы и аденомы, не существует.

Эндоскопическими ультразвуковыми диагностическими критериями карциномы сосочка являются: распространение гипоэхогенных тканевых масс на мышечный слой стенки ДПК, в просвет холедоха и ГПП или на стенки протоков, в паренхиму поджелудочной железы, и/или обнаружение рядом с БДС лимфатических узлов подозрительных на их метастатическое поражение (Панцырев Ю. М. и соавт. 2002). Это- важные дифференциально-диагностические признаки, т. к. обнаружение хотя бы одного из них определяет тактику лечения и ставит под сомнение радикальность эндоскопической резекции опухоли. Недооценка указанных фактов приводит к неудовлетворительным результатам эндоскопических методов лечения.

Наиболее важными лимфатическими коллекторами, требующими детальной оценки для точного определения лимфогенного метастазирования опухоли БДС в процессе выполнения эндосонографии, являются лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки, задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы и верхнебрыжеечные лимфоузлы.

Так как опухоли БДС, которые инфильтрировали поджелудочную железу или периампулярную область, невозможно отличить от первичных панкреатических карцином, большинство авторов описывают их как «опухоли БДС» или «периампулярные раки».

Так как оба типа в одинаковой степени склонны к метастазированию, нет необходимости в их дооперационной дифференцировке их локализации.

  1. Результаты
  2. После комплексного применения диагностических методик у 36 из 421 обследованных пациента был установлен предварительный диагноз опухоли БДС, причем у 34 пациентов была заподозрена злокачественная природа процесса в стадии Т1 — у 7 (20,6 %), Т2 — у 16 (47 %), в стадии Т3 — у 11 (32,4 %) пациентов.
  3. Нами была проанализирована диагностическая ценность инструментальных методов в диагностике опухолей БДС и установлено, что эндо-УЗИ имеет более высокую чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность.

Показания к эндоскопическим методам лечения были выставлены у 7 пациентов.

После применения комплекса диагностических методик, по макроскопической картине выявленные неоплазии были разделены на экзофитную и эндофитную (инвертированную) форму опухоли БДС. Размеры выявленных образований колебались в пределах от 8 до 32 мм.

Морфологическая характеристика опухолей распределилась следующим образом: высокодифференцированная аденокарцинома, аденома с дисплазией III ст., аденома с дисплазией II ст.

Возможность выполнения эндоскопической эксцизии опухолей БДС (Балалыкин А. С. и соавт. 2008, Катрич А. Н. и соавт.

, 2008) обосновывалась данными эндо-УЗИ (тип роста образования, наличие измененных лимфатических узлов, состояние мышечного слоя стенки ДПК, терминальных отделов желчного и панкреатического протока).

Всем пациентам был применен последовательный комплекс эндохирургических вмешательств, включавший атипичную «послойную» ЭПТ с помощью торцевого папиллотома, дополненная канюляционной ЭПТ у 6 больных, петельную электроэксцизию опухоли, электро — или аргоноплазменную деструкцию, а также вмешательства, направленные на обеспечение адекватного пассажа желчи и панкреатического сока (стент, НБД). Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось желудочное и дуоденальное зондирование, проводился курс консервативной терапии. Контрольные обследования выполнялись в сроках от 3 до 6 месяцев.

Успех и безопасность эндоскопического вмешательства определяется правильным набрасыванием петли и рациональным сочетанием режимов резания и коагуляции, поэтому в зависимости от формы роста опухоли менялись технические аспекты выполнения данного этапа операции.

В случае эндофитной формы роста опухоли после выполнения атипичной «послойной» ЭПТ, с помощью торцевого папиллотома выполнялись «полулунные» окаймляющие разрезы слизистой оболочки в пределах здоровых тканей, в 3 случаях дополненные введением с помощью инъектора, раствора в подслизистый слой, для создания «подушки» под тканью опухоли. С нашей точки зрения эти приемы обеспечивают:

1) адекватное набрасывание эндоскопической петли на опухоль;

2) снижают риск «сползания» петли;

3)резекцию «in block». С целью профилактики кровотечения и повышения абластичности операции выполнялась электро или аргоноплазменная деструкция зоны новообразования БДС. Обеспечение свободного пассажа желчи и панкреатического сока достигалось за счет выполнения билиопанкреатического стентирования.

Осложнениями оперативных вмешательств являлись: интраоперационное кровотечение, остановленное эндоскопически, микроперфорация ДПК, которая была излечена консервативно.

В одном случае, через 3 месяца после выполнения операции, при контрольном эндо-УЗИ, был выявлен продолжающийся рост опухоли. Пациенту была выполнена панкреатодуоденальная резекция.

1. Методика эндоскопического ультразвукового исследования является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний БДС, стадии злокачественного процесса и позволяет планировать объем и вид лечения больных. 2.

Успех, радикальность и безопасность эндоскопической папиллэктомии определяется комплексностью эндоскопических методик и четким соблюдением этапности их выполнения.

Включение в лечебный алгоритм стентирования протоков обеспечивает свободный пассаж желчи и панкреатического сока, и позволяет избежать послеоперационных осложнений.

Источник: https://rusendo.ru/ru/conference-2014/theses-ru/34-2013/endoskopiya-v-diagnostike-i-lechenii-zabolevanij-pankreato-biliarnoj-zony/146-endoskopicheskaya-diagnostika-i-lechenie-opukholej-bolshogo-duodenalnogo-sosochka.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector